Iridotomie

Dans les fermetures primitives de l’angle ou les glaucomes par fermeture de l’angle, l’iris bombe en avant et vient « boucher » mécaniquement le trabéculum, qui est le filtre qui permet d’évacuer l’humeur aqueuse et de réguler la pression oculaire. La pression derrière l’iris devient  plus élevée que devant l’iris. L’iridotomie périphérique au laser est un traitement du glaucome au laser qui crée un petit trou qui fait disparaitre (ou atténue) le bombement convexe de l’iris et permet d’égaliser les pressions de part et d’autre de l’iris. 

Le laser est un faisceau de lumière vient modifier le tissu sur lequel il est appliqué, qui est ici, l’iris (qui est la structure qui donne la couleur aux yeux).

Indications d’une iridotomie laser ?

Historiquement, tout sujet dont l’angle est étroit peut bénéficier d’une iridotomie laser. Mais les études scientifiques ont montré que la réalisation d’une iridotomie périphérique n’empêchait pas toujours l’évolution vers une hypertonie ou un glaucome par fermeture de l’angle.

Deux études récentes ont fait évoluer les indications de l’iridotomie dans la prise en charge des patients ayant un angle étroit : la ZAP study et la Singapore Asymptomatic Narrow Angles Laser Iridotomy Study.

La conclusion de ces études est que l’iridotomie laser ne doit pas être proposée systématiquement à tout patient présentant un angle iridocornéen étroit. La situation clinique et la présence de facteurs de risques associés doivent être évalués au cas par cas, pour décider d’un simple suivi ou de la réalisation d’une iridotomie laser. 

Certaines situations représentent cependant une indication formelle non contestable d’iridotomie laser, d’autres éléments doivent faire préférer la réalisation d’une iridotomie (liste ci-dessous).

L’IRIDOTOMIE LASER SERA PROPOSÉE EN CAS DE :

• Traitement préventif d’une crise aigüe de fermeture de l’angle chez un sujet ayant un angle iridocornéen étroit avec facteurs de risque de glaucome
• Antécédents de crise aiguë de fermeture de l’angle sur l’autre œil
• Symptômes témoignant de crises subaiguës sur un angle suspect de fermeture (épisodes de douleurs nocturnes, perception de halos colorés)
• Traitement de la crise aigüe de fermeture, en association avec des collyres anti-glaucomateux
• Traitement des glaucomes pigmentaires peu évolués qui présentent une concavité irienne.
• Traitement des glaucomes chroniques par fermeture de l’angle, si la fermeture est partielle et la pression intraoculaire trop élevée malgré les collyres anti-glaucomateux.
• Antécédents familiaux de glaucome par fermeture de l’angle chez un patient ayant lui-même un angle iridocornéen étroit
• Nécessité de dilater la pupille pour des examens répétitifs de fond d’oeil (ex : diabète, DMLA etc..)
• Prise de médicaments contre indiqués en cas d’angle étroit
• Eloignement d’un centre ophtalmologique en cas de survenue d’une crise aiguë et/ou de difficulté d’accès aux soins

IRIDOTOMIE OU EXTRACTION DU CRISTALLIN ?

Une grande étude récente a comparé l’efficacité de l’iridotomie laser à l’extraction du cristallin clair (sans cataracte) dans la prise en charge des fermetures de l’angle compliquées de forte pression oculaire. Cette étude conclue qu’il est licite de proposer à un sujet âgé et presbyte une extraction du cristallin. Les bénéfices et risques des 2 possibilités (iridotomie laser ou extraction chirurgicale du cristallin) doivent être clairement expliqués et discutés avec le patient, surtout si l’acuité visuelle est encore bonne. Pour les patients de moins de 60 ans ayant un cristallin sans opacité, l’iridotomie laser reste probablement le traitement de premier choix si le cristallin est de taille normale.  

L’imagerie de l’angle par OCT de segment antérieur permet parfois d’apporter des arguments en faveur du rôle du cristallin dans la fermeture de l’angle (car mesure le volume cristallinien). 

En quoi consiste l’iridotomie laser ?

L’iridotomie au laser YAG consiste à réaliser un petit « trou » dans l’iris afin de créer un passage permanent permettant la circulation de l’humeur aqueuse (depuis le corps ciliaire où il est produit, jusqu’au trabéculum où il est évacué), même quand l’angle irido-cornéen a tendance à se fermer.

Ce « trou » est microscopique (non visible à l’œil nu). Il rétablit un équilibre entre la chambre postérieure et la chambre antérieure de l’œil (espaces situés en arrière et en avant de l’iris), mais ne fera pas baisser la pression oculaire de votre œil.

L’iridotomie périphérique permet d’ouvrir l’angle iridocornéen et permet à l’humeur aqueuse d’accéder au trabéculum afin de sortir de l’œil.

Comment se déroule une séance d’iridotomie laser ?

OÙ SE DÉROULE LE LASER ?

L’intervention laser est réalisée en consultation. Ce n’est pas une chirurgie en tant que tel, et ce geste ne nécessite pas d’hospitalisation.  On utilise un laser appelé laser YAG, qui permet de perforer l’iris. 

PRÉPARATION DU PATIENT

Le patient doit mettre avant l’intervention un collyre nommé Pilocarpine, dont les gouttes permettent de resserrer la pupille, pour qu’on réalise le moins d’impacts possible pour perforer l’iris avec le laser. Ce collyre rend la vision trouble, et peut parfois donner des maux de tête. 

LE LASER LUI-MÊME

Au cours de la séance, l’ophtalmologiste instille une goutte de collyre anesthésiant, puis on place sur la cornée un verre de contact qui permet de maintenir les paupières ouvertes et de grossir la zone à traiter. Le faisceau laser est ainsi focalisé sur la zone de l’iris à traiter (cf vidéo).

L’ophtalmologiste visualise la perforation complète de l’iris quand l’humeur aqueuse est propulsée à travers l’orifice du laser. La taille de l’iridotomie doit alors être agrandie pour atteindre une taille adéquate (200 microns environ) afin que le trou ne se rebouche pas.

L’iridotomie périphérique est souvent efficace en une seule séance, et son efficacité est rapide. 

APRÈS LA SÉANCE LASER

Après l’intervention laser, un traitement par collyres anti inflammatoires est prescrit pour quelques jours. Si le patient a déjà un traitement habituel contre la tension oculaire, il devra être maintenu en plus des collyres prescrits après le laser.

Evolution

Ce laser ne s’effectue qu’une fois dans la vie du patient. Si les deux yeux doivent être traités, une séance par œil est nécessaire (soit deux rendez-vous).

Un rendez-vous de contrôle avec votre ophtalmologiste vous sera donné plusieurs semaines après la séance laser afin de vérifier, en faisant une gonioscopie, que votre angle iridocornéen s’est bien réouvert.

Dans des formes particulières de fermeture de l’angle appelées iris plateau, l’iridotomie périphérique au laser ne suffit pas à rouvrir l’angle iridocornéen, et on peut être amené à réaliser un autre laser pour ouvrir l’angle, appelé iridoplastie.

Les complications sont rares. Parfois un petit saignement pendant le laser apparait. Il est généralement arrêté par pression douce exercée sur l’œil par votre ophtalmologiste. L’élévation transitoire précoce de la pression intraoculaire est la « complication » la plus fréquente. Elle est prévenue par des collyres prescrits pour abaisser la tension oculaire sur quelques jours, après le laser.

Rarement, des perturbations visuelles (nommées dysphotopsies négatives) telles que des halos, croissants lumineux, images fantômes, flou visuel, peuvent survenir après le laser. Elles sont très majoritairement transitoires et spontanément résolutives dans les semaines à mois suivant le laser, et sont liées au passage de la lumière dans le trou de l’iris.

Articles du Dr Bluwol sur le sujet : 

https://www.realites-ophtalmologiques.com/2018/04/30/indication-dune-iridotomie-peripherique-ou-dune-phacoexerese-en-cas-dangle-etroit/

Voir les autres traitements au laser tels que la trabéculoplastie (laser SLT) et l’iridoplastie.