Champ visuel

Le champ visuel correspond à l’étendue de l’espace qu’un œil peut percevoir lorsqu’on fixe un point immobile situé droit devant soi. Lorsque l’on teste le champ visuel d’un patient, on teste principalement la bonne fonction de son nerf optique, car ce sont les fibres optiques qui permettent de capter les signaux visuels dans les différentes zones de champ visuel.

Dans le glaucome, la perte en fibres optiques va engendrer des zones de champ visuel où le patient percevra moins bien que la normale. Ces zones sont appelées scotomes.

Qu’est-ce que le champ visuel ?

Le champ visuel correspond à l’étendue de l’espace qu’un œil peut percevoir lorsqu’on fixe un point immobile situé droit devant soi. Ce sont les fibres optiques qui permettent de capter les signaux visuels dans les différentes zones de champ visuel.

Dans le glaucome, la perte en fibres optiques va engendrer des zones de champ visuel où le patient percevra moins bien que la normale. Ces zones sont appelées scotomes.

La plupart du temps en cas de glaucome, les scotomes apparaissent initialement dans la zone nasale (du côté du nez) et sont compensées par l’autre œil quand le patient regarde devant lui, les deux yeux ouverts. Cela explique que le patient ne se rend pas compte de l’atteinte de son champ visuel aux stades débutants de la maladie. La vision du patient est longtemps conservée, puisque l’atteinte du champ de vision central apparaît tardivement. On peut donc avoir une « bonne vision » (acuité visuelle) alors que le champ visuel est altéré.

Ces scotomes ne sont pas perçus comme des « trous » ou des « tâches noires » par le patient. Le patient décrit des zones « floues » au contraste diminué, comme s’il regardait « à travers de la brume ou du brouillard », avec une perte de contraste.

L’examen du champ visuel, appelé périmétrie ou campimétrie, détermine l’étendue de l’espace vu par chaque œil, c’est-à-dire son « champ de vision ». Le but de l’examen est de mettre en évidence et de cartographier les zones appelées « scotomes », ces régions du champ visuel moins bien vues que la normale, ou non vues.

À quoi sert le champ visuel ?

L’examen du champ visuel est l’examen de référence qui permet de confirmer, par son aspect caractéristique, une atteinte glaucomateuse, et qui évalue le retentissement fonctionnel de la neuropathie optique, c’est-à-dire le retentissement du glaucome sur la fonction visuelle du patient.

Le champ visuel est l’examen le plus important pour diagnostiquer et suivre un glaucome. Il est répété au long du suivi de façon régulière (plusieurs fois par an) afin d’évaluer l’évolution des zones déficitaires qui correspondent aux zones de perte en fibres optiques. 

L’examen lui-même

Il s’agit d’un examen totalement indolore qui nécessite la participation du patient et de la concentration. Il doit appuyer sur un bouton lorsqu’il perçoit les stimulus présentés par l’appareil ; l’examen est un peu fastidieux, mais donne des renseignements irremplaçables.

Il est réalisé dans une ambiance peu éclairée. On teste un œil à la fois. Sa durée est d’une dizaine de minutes par œil le plus souvent (mais variable selon le test demandé et selon le stade de la maladie). 

Le patient est placé devant une coupole et doit fixer un point lumineux central. Il doit détecter un maximum de points qui lui sont présentés, tout en continuant de fixer la cible centrale. L’appareil détermine pour chaque point présenté la plus faible luminosité encore perceptible par le patient, et la compare par rapport à la normale pour l’âge.

On obtient des relevés de la périphérie du champ visuel (là où débutent les atteintes liées au glaucome : région du nez (nasale) le plus souvent), et/ou du champ visuel central selon le test demandé. Chaque point est analysé de façon statistique par rapport à la normale et on peut quantifier la profondeur des déficits.

Résultats

Les résultats de la périmétrie sont représentés selon des cartes avec des carrées ou des points plus ou moins foncés, qui permettent de localiser la zone malade, et, selon leur contraste, permettent de dire si la maladie est évoluée ou non. Des points « clairs » correspondront à une luminosité faible encore perçue, des points foncés à très noirs correspondront à l’absence de perception de points à forte luminosité. Une carte dite « carte de déviation totale » indique pour chaque point l’écart par rapport à une population normale du même âge en ce même point, et la carte dite « carte de déviation individuelle » filtre les anomalies liées à la présence de troubles des milieux (cataracte essentiellement). Certains champs visuels donnent aussi un code coloré pour l’interprétation des résultats.

La localisation des scotomes est assez caractéristique dans le glaucome, avec des atteintes nasales, arciformes ou para-centrales. Leur progression, elle aussi, est caractéristique, corrélée à la localisation des fibres optiques détruites. 

Il existe donc une corrélation « structure-fonction » c’est-à-dire qu’à une zone de champ visuel abimé doit correspondre sur le fond d’œil et sur l’analyse du nerf optique une zone de fibres optiques abimée (amincie) également. L’atteinte glaucomateuse est souvent légèrement asymétrique, avec un œil ayant une atteinte plus avancée que l’autre œil, et respecte une ligne horizontale.

Une évolution rapide ou atypique en terme de localisation, ou l’absence de corrélation entre le champ visuel et le diagnostic clinique et l’OCT (tomographie par cohérence optique) doit conduire l’ophtalmologiste à remettre en cause le diagnostic de glaucome et avoir recours à d’autres examens complémentaires du glaucome. De même, une atteinte strictement unilatérale du champ visuel doit conduire à d’autres explorations. Ce sont souvent des orthoptistes qui aident le patient à réaliser l’examen du champ visuel. En revanche, seul l’ophtalmologiste est habilité à les interpréter.

L’objectif de la prise en charge du patient est de stabiliser les lésions présentes, sans qu’elles ne s’étendent plus. Malheureusement, elles ne peuvent jamais redevenir normales, car nous ne savons pas encore « régénérer » le nerf optique, et aucun traitement ne guérit le patient.

Cet examen est souvent source de stress pour le patient. Il doit cependant être réalisé en étant le plus décontracté possible. En effet, il est normal de ne pas pouvoir voir tous les points présentés, puisque l’appareil test le seuil minimal de sensibilité avec lequel ils sont perceptibles. De même, il ne faut pas chercher les points du regard (ne pas modifier l’angle avec lequel on regarde les points), mais bien garder son regard fixe sur le centre de l’appareil. Il faut cligner normalement des yeux pendant l’examen, afin de ne pas avoir de brûlures gênantes ou de larmoiement. 

En cas d’évolution (dégradation) des déficits du champ visuel au cours du suivi, le traitement du patient sera modifié ou renforcé (éventuellement associé à du laser par exemple, voire à une chirurgie) afin de maintenir la meilleure qualité de vie possible dans le temps, en stabilisant la maladie.

Les différents types de champ visuel

Différents types de champ visuel existent. On demande la plupart du temps des champs visuels automatisés (ou périmétrie automatisée) pour le suivi des glaucomes. Ce sont les champs visuels Humphrey et les champs visuels Octopus qui sont utilisés le plus souvent en France. Il est recommandé pour les glaucomes nouvellement diagnostiqués d’effectuer dans l’idéal trois champs visuels par an les deux premières années afin d’évaluer la vitesse de progression du glaucome. Par la suite, la fréquence des tests peut être adaptée au taux de progression du patient et au stade de sa pathologie. On réalise en général un champ visuel tous les six mois.

Il est recommandé de suivre les patients sur les mêmes appareils si possible. D’un appareil à l’autre, les mesures ne sont pas comparables, et les appareils non interchangeables de ce fait.


En cas de glaucome évolué, ou de difficultés à effectuer les champs visuels automatisés, ou en cas de doute sur une atteinte autre qu’un glaucome, on demandera un champ visuel de Goldmann.

Certains champs visuels spécifiques (bleu-jaune, FDT Matrix…) sont destinés à dépister des atteintes glaucomateuses très précoces, et peuvent être demandés dans le cadre d’un dépistage ou d’un suivi de patients ayant une hypertonie oculaire sans atteinte décelée du nerf optique.

Il existe également des champs visuels binoculaires, réalisés avec les deux yeux en même temps, mais ils servent surtout à des évaluations de handicap ou d’aptitude à la conduite.

Le champ visuel peut également être indiqué pour le diagnostic ou le suivi d’autres maladies, notamment neurologiques, neuro ophtalmologiques, ou dans le suivi de certaines maladies de la rétine ou d’affections vasculaires. Il ne sert pas qu’au suivi et au dépistage du glaucome.

Sur le même sujet, voir l’examen échographique UBM et les autres examens possibles pour votre suivi.