Dr Elisa Bluwol

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Glaucome chronique a angle ferme

Glaucome chronique à Angle fermé ou Glaucome par fermeture de l’angle

Au niveau mondial, le glaucome primitif par fermeture de l’angle affecte 15 à 20 millions de personnes, dont 4 à 5 millions atteintes de cécité bilatérale, alors que le glaucome primitif à angle ouvert affecte 50 à 80 millions de personnes, dont 3 à 4 millions atteintes de cécité bilatérale. Les glaucomes par fermeture de l’angle sont donc plus sévères et plus souvent à risque de cécité. Ils représentent un problème majeur de santé publique.

Le Dr Bluwol a rédigé avec la Société Française du Glaucome des recommandations sur la prise en charge des fermetures primitives de l’angle.

Les différents types de Glaucome
PAR fermeture à angle

Glaucome chronique primitif par fermeture de l’angle

Qu'est-ce que c'est

Qu’est-ce que le glaucome chronique par fermeture de l’angle ? Quels sont ses mécanismes ?

C’est une forme beaucoup plus fréquente que la forme aiguë de fermeture. Le glaucome par fermeture de l’angle représente environ 1/3 des formes de glaucomes, soit 21 millions de personnes en 2020.

Cette forme est souvent méconnue et insidieuse, car l’œil est totalement blanc et indolore, comme le glaucome chronique à angle ouvert. Son diagnostic est principalement clinique (gonioscopie), mais l’ophtalmologiste peut juger nécessaire de réaliser une échographie de l’angle irido-cornéen et des procès ciliaires, nommée UBM pour en confirmer le diagnostic.

 

Sa prévention consiste à traiter les angles susceptibles de fermeture par iridotomie périphérique au laser.


La plupart du temps, c’est l’augmentation du cristallin (avec l’âge, cataracte) qui pousse l’iris en avant et ferme l’angle irido-cornéen. C’est ce qu’on appelle le bloc pupillaire, présent dans 50 à 75% des cas. 

Le bloc pupillaire est caractérisé par l’augmentation de la résistance au passage de l’humeur aqueuse au travers de la pupille, du fait d’une proximité entre la face postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin, entraînant une augmentation de la pression dans la chambre postérieure qui devient supérieure à celle de la chambre antérieure de l’œil.

Les glaucomes par fermeture de l’angle sont plus fréquents en Asie.

Symptômes et diagnostic

Le glaucome chronique par fermeture de l’angle ne provoque aucun symptôme particulier. Il se présente comme le glaucome chronique à angle ouvert, c’est-à-dire que les patients sont très longtemps asymptomatiques et ignorent leur maladie.

Le diagnostic repose sur l’examen ophtalmologique qui retrouvera une tension oculaire élevée, un nerf optique d’aspect excavé (creux). C’est la gonioscopie (examen de l’angle iridocornéen) qui confirmera le diagnostic en retrouvant un angle iridocornéen étroit voire totalement fermé, pouvant aller d’une apposition de l’iris sur le trabéculum réversible, à la présence de synéchies dans l’angle (accolements définitifs de l’iris sur le trabéculum).

La plupart des personnes atteints de glaucome chronique à angle fermé ne remarquent aucun changement dans leur vision jusqu’à ce que l’atteinte soit avancée et que la perte du champ visuel devienne relativement centrale et donc perceptible par le patient. Cette atteinte du champ visuel reste longtemps imperceptible car elle débute le plus souvent dans des zones périphériques (et non pas « en face de soi ») en formant des scotomes, c’est-à-dire des zones floues, semblables à de la brume ou du brouillard, pour devenir ensuite totalement non perçues à des stades plus avancés. Cette atteinte du champ visuel liée au glaucome est irréversible et peut conduire dans les stades sévères à la cécité.

Prise en charge

Le traitement de première intention consiste à lever le blocage pupillaire pour ré ouvrir l’angle irido-cornéen et permettre l’évacuation de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil, soit en réalisant une iridotomie périphérique laser, soit en enlevant le cristallin (chirurgie de cataracte, que le cristallin soit opacifié c’est-à-dire en présence d’une réelle cataracte, soit en présence d’un cristallin clair mais trop volumineux). 

Une grande étude récente de haut niveau de preuve a comparé l’efficacité de l’iridotomie laser à l’extraction du cristallin clair (sans cataracte) dans la prise en charge des fermetures de l’angle compliquées d’une hypertonie oculaire et des glaucomes primitifs par fermeture de l’angle. Cette étude, nommée EAGLE, conclue qu’il est licite de proposer à un sujet âgé et presbyte présentant une fermeture de l’angle associée à une forte tension oculaire, et éventuellement une atteinte glaucomateuse du nerf optique, une extraction du cristallin. Les bénéfices et risques des 2 possibilités (iridotomie laser ou extraction chirurgicale du cristallin) doivent être clairement expliqués et discutés avec le patient, surtout si l’acuité visuelle est encore bonne. L’imagerie de l’angle par OCT de segment antérieur permet d’apporter des arguments en faveur du rôle du cristallin dans la fermeture de l’angle, en cas de flèche cristallinienne très positive (paramètre qui mesure le volume cristallinien). Pour les patients de moins de 60 ans ayant un cristallin sans opacité, l’iridotomie laser reste probablement le traitement de premier choix si le cristallin est de taille normale. 

L’utilisation de collyres anti glaucomateux permettra de faire baisser la pression intraoculaire. 

Évolution et pronostic

Les glaucomes chroniques par fermeture de l’angle représentent 50% des cécités liées à un glaucome et sous souvent méconnus car asymptomatiques pendant longtemps et souvent pris à tort pour des glaucomes chroniques à angle ouvert, alors que leur prise en charge est spécifique. Ceci souligne l’importance d’un suivi par un spécialiste du glaucome, afin de de pas passer à côté de ce diagnostic.

Glaucome chronique par fermeture de l’angle sur iris plateau

Qu'est-ce que c'est

D’autres formes résultent d’une poussée en avant de l’iris par les corps ciliaires, c’est ce que l’on appelle le syndrome iris plateau. L’iris qui vient s’adosser au trabéculum, crée un blocage mécanique à la circulation de l’humeur aqueuse. De ce fait, il existe une élévation secondaire de la pression intraoculaire. Les glaucomes liés à un iris plateau surviennent chez des sujets plus jeunes, avec une prédominance féminine.

Symptômes et diagnostic

Leur diagnostic est plus complexe, possible en gonioscopie pour examiner l’angle irido-cornéen, où l’ophtalmologiste peut retrouver le signe caractéristique de la double bosse. L’angle est fermé malgré une chambre antérieure de profondeur normale, chez un sujet jeune. 

La plupart du temps, ce diagnostic se fait devant un angle qui reste fermé après une iridotomie laser. On réalise alors une imagerie de type UBM qui confirme le diagnostic d’iris plateau. Ce mécanisme iris plateau eut se combiner chez un même patient à un autre mécanisme de fermeture de l’angle, notamment un bloc pupillaire.

Prise en charge

L’iridotomie laser reste la première étape de la prise en charge pour ré-ouvrir l’angle iridocornéen, mais elle peut s’avérer insuffisante dans ce contexte. On aura alors recours parfois à une iridoplastie laser, voire à une intervention chirurgicale selon le cas.

Évolution et pronostic

L’évolution est souvent plus sévère car concerne souvent des patients plus jeunes, et également car le diagnostic d’iris plateau est souvent identifié tardivement. Sa détection précoce nécessite d’être pris en charge par un spécialiste du glaucome, qui maîtrise l’examen de l’angle iridocornéen et saura proposer une prise en charge spécifique.

Autres mécanismes de fermeture chronique de l’angle

Autres mécanismes

Certaines fermetures de l’angle peuvent être consécutives à des mécanismes autres. 

C’est notamment le cas des kystes irido ciliaires, qui sont des formations kystiques au niveau de la face postérieure de l’iris ou du corps ciliaire lui-même, qui miment un iris plateau (appelé syndrome pseudo-iris plateau). C’est la poussée antérieure de l’iris par le volume du ou des kyste(s) qui vient fermer l’angle iridocornéen. 

Symptômes et diagnostic

La confirmation du diagnostic est échographique, à l’aide d’un UBM (l’OCT de segment antérieur ne permettra pas de visualiser les structures situées derrière l’iris).

Prise en charge

Dans la majorité des cas, les kystes évoluent peu et on peut réaliser une simple surveillance clinique et échographique, en mesurant la pression oculaire et en évaluant le retentissement éventuel sur le nerf optique. Si se développe un glaucome par fermeture de l’angle, une iridotomie laser localisée, voire une iridoplastie partielle entre les kystes peuvent permettre de rouvrir l’angle.  Des iridocystostomies laser ont été décrites, avec des risques de pics de tension oculaire sévères et d’inflammation prolongée au décours du laser. De façon beaucoup plus rares peuvent être réalisés des lasers diode trans-scléral ou une endocycloplastie laser chirurgicale.

Voir la vidéo du Dr Bluwol sur le sujet sur le site ophtalmo.tv

Dr BLUWOL

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