
Chirurgies filtrantes
La chirurgie du glaucome est indiquée lorsque les collyres ne suffisent pas à abaisser de façon suffisante la pression intraoculaire, et que l’on constate une dégradation du champ visuel malgré le traitement médical maximal.
Les chirurgies filtrantes sont indiquées dans la prise en charge des glaucomes modérés à sévères, à la prise en charge des glaucomes par fermeture de l’angle, ou aux cas où le champ visuel de dégrade rapidement.
Nous détaillons les différentes procédures chirurgicales dans cette page.
Indications et principes des chirurgies filtrantes
La chirurgie est indiquée lorsque les collyres ne suffisent pas à abaisser de façon suffisante la pression intraoculaire, et que l’on constate une dégradation du champ visuel malgré le traitement médical maximal. La chirurgie filtrante est une chirurgie du glaucome qui permet d’abaisser de façon rapide et durable la pression intraoculaire, en créant une « soupape » de décompression appelée « bulle de filtration », située sous la paupière au sein de la conjonctive (blanc de l’œil) sous la paupière supérieure.
La sclérectomie profonde non perforante
Elle consiste à peler (enlever) une partie du trabéculum (filtre régulateur de la pression oculaire) afin de réduire la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. Elle abaisse de façon plus douce la pression intraoculaire et présente moins de risques de complications sévères que la trabéculectomie. Cette chirurgie est possible uniquement si l’angle irido-cornéen est ouvert. Elle est préférable en cas de myopie forte ou de glaucome très évolué avec risque de perte du point de fixation, ainsi que chez les patients monophtalmes (qui ne voient que d’un œil).
La trabéculectomie
Cette intervention consiste à ôter une toute petite zone du trabéculum afin de créer un passage direct de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers la bulle de filtration. Elle abaisse de façon plus brutale la pression intraoculaire. Comporte plus de risque de saignement et inflammation postopératoire que la sclérectomie. C’est la seule technique de chirurgie filtrante possible en cas d’angle étroit ou fermé.
Parfois, on peut réaliser une chirurgie dite « combinée » qui traite dans le même temps le glaucome et la cataracte si ces 2 affections coexistent. Parfois le cristallin doit être enlevé car, du fait d’un volume trop important, il ferme l’angle iridocornéen qui reste non ouvrable après iridotomie laser. Seul le chirurgien peut juger de cette indication.
Comment se passe la chirurgie
Les interventions chirurgicales du glaucome se déroulent au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie locale (sauf enfants ou cas particuliers nécessitant une anesthésie générale), et ne sont pas douloureuses.
Elles durent environ 30 à 45 minutes.
L’anesthésie la plus fréquente est l’anesthésie péribulbaire (anesthésie qui endort tout l’oeil et son contour).
Sur le plan esthétique, l’œil conserve son aspect habituel.
La fréquence des rendez-vous postopératoires dépend de la qualité de la cicatrisation de la bulle de filtration. Les rendez vous sont nombreux le 1er mois suivant l’intervention.
Après l’intervention, un traitement anti-inflammatoire local est prescrit pour plusieurs mois, et les traitements du glaucome sont arrêtés sur l’œil opéré.
Évolution et pronostic
Le suivi post opératoire des chirurgies de glaucome est particulièrement important et spécifique. À chaque visite de suivi, on évalue la meilleure acuité visuelle après correction, la pression oculaire, l’aspect de la bulle de filtration, ainsi que la présence éventuelle de complications.
Le traitement post opératoire, à base de collyres anti-inflammatoires (corticoïdes) et collyre antibiotique sera prescrit plusieurs fois par jour et poursuivi sur plusieurs mois. Le nombre de médicaments anti-glaucomateux résiduel dépendra de la pression intraoculaire du patient en post-opératoire.
Selon certaines études, le taux de succès à court terme (jusqu’à un an) peut atteindre jusqu’à 80 %, avec une réduction significative de la pression intraoculaire. Cependant, à plus long terme, les taux de succès peuvent diminuer en raison de divers facteurs, tels que la cicatrisation excessive, la formation de tissu cicatriciel ou la nécessité de réinterventions.
Le principal risque d’échec des trabéculectomies et sclérectomies est le risque de fibrose. La fibrose correspond à une cicatrisation trop rapide de la conjonctive autour du site d’intervention, avec une conjonctive inflammatoire qui vient adhérer au site de filtration, et ne laisse plus s’évacuer l’humeur aqueuse via le chenal de dérivation créé pendant la chirurgie.
Les principaux facteurs de risque de fibrose en post-opératoire sont :
- le jeune âge
- des origines africaines (la cicatrisation est plus intense)
- l’instillation de collyres multiples et au long cours avant l’intervention
- une chirurgie oculaire récente (moins de 3 mois)
- l’échec d’une première chirurgie de glaucome
- une maladie inflammatoire de l’œil
- certains types de glaucome (glaucome néovasculaire, glaucome de l’aphaque etc..)
Pour prévenir ce risque de fibrose, on utilise de façon quasi systématique pendant l’intervention des agents anti cicatrisants appelés anti mitotiques, pour améliorer le drainage de l’humeur aqueuse et réduire le risque d’échec de la chirurgie. Ces anti-mitotiques sont le 5-FU (5 Fluorouracile) ou la mitomycine.
Les complications et risques à long terme des chirurgies filtrantes sont principalement l’accentuation ou la formation d’une cataracte, et le risque d’infection via la bulle de filtration.
Les infections, nommées blébites voire endophtalmies, sont rares. Tout œil rouge, douloureux, larmoyant, associé ou non à une baisse de vision, doit faire consulter le patient en urgence. Ce risque d’infection est plus important en cas de bulle de filtration fine, ou en cas de fuite au niveau de la bulle.
En cas de fuite au niveau de la bulle de filtration, on peut avoir une hypotonie, c’est-à-dire une pression oculaire trop faible. Si cette hypotonie est prolongée dans le temps, elle peut se compliquer de plis rétiniens, de cataracte et de décollement choroïdien chronique, impactant négativement la vision du patient. On peut être amené à proposer dans ces cas de réopérer, pour réparer la bulle de filtration.
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Dr BLUWOL