Examen du nerf optique

L’ophtalmologiste examinera ensuite le nerf optique en réalisant un fond d’œil. Le fond d’œil permet de déterminer la taille, la forme, la coloration de la tête du nerf optique, et son aspect creusé, qui peut être plus ou moins évocateur de glaucome. L’excavation, ou aspect creusé doit faire évoquer le diagnostic de glaucome et doit être quantifié. Le glaucome étant une maladie chronique, l’aspect du nerf optique va évoluer avec le temps et doit être noté. 

Qu’est-ce que le nerf optique

Le glaucome est une maladie qui conduit à une destruction le plus souvent lente et progressive du nerf optique. Il s’agit d’une neuropathie optique chronique.

Le nerf optique est comparable à un câble formé de fibres, qui part de l’œil au niveau de la rétine, et va jusqu’au cerveau. La tête du nerf optique est également appelée « papille ». L’ophtalmologiste peut voir la tête du nerf optique, situé au centre de la rétine, visible en faisant un fond d’œil. 

Le fond d’œil permet de voir la rétine et de déterminer la taille, la forme, et l’aspect du nerf optique, qui peut être plus ou moins évocateur de glaucome. Cette analyse par l’ophtalmologiste est capitale, au même titre que la mesure de la tension oculaire et l’examen de l’angle iridocornéen.

La partie du nerf optique qui chemine dans le cerveau n’est pas visible à l’examen clinique du glaucome par l’ophtalmologiste, mais seulement à l’aide d’une IRM. Les fibres de ce « câble » sont les fibres optiques ou les fibres nerveuses rétiniennes. 

Le nerf optique du patient glaucomateux a un aspect « creux », avec un « centre jaune clair » de grande taille. On dit que le nerf optique est « excavé ». Plus cette excavation est importante, plus le glaucome est avancé dans la majorité des cas, car ce creusement correspond à la zone de perte en fibres optiques. 

L’atteinte du nerf optique ne donne pas directement de symptôme. La perte en fibres optiques entraîne une perte de champ visuel, mais cette perte de champ visuel peut longtemps ne pas alerter le patient, car ne s’accompagne que très tardivement d’une baisse de vision. Le champ visuel sera l’examen de référence pour évaluer le retentissement de la neuropathie optique. Le degré d’atteinte du champ visuel est corrélé au stade de la maladie.

L’atteinte de la papille (tête du nerf optique) précède le plus souvent l’apparition de scotomes au relevé du champ visuel. Dans la majorité des cas, cette atteinte est suffisamment typique pour confirmer le glaucome.

Nerf optique endommagé, nerf optique creux dans le glaucome

L’aspect creux du nerf optique lors de l’examen du fond d’œil s’appelle excavation papillaire. 

En règle générale, le nerf optique est d’autant plus excavé que la pression intraoculaire a été élevée pendant longtemps. Plus l’excavation est importante, plus le traitement doit cibler une pression intraoculaire basse. 

L’examen de la papille permet de repérer les limites de l’excavation, de rechercher une ou plusieurs hémorragies, de regarder la coloration du nerf optique, de rechercher une atrophie péri-papillaire et de comparer papille droite et papille gauche.

La mesure du diamètre papillaire est-elle essentielle pour savoir si l’on examine une grande ou une petite papille, car certaines grandes papilles sont le siège d’excavations appelées physiologiques (c’est-à-dire normales). Les petits nerfs optiques ne se creusent que tardivement dans le glaucome, c’est pourquoi ces patients sont souvent diagnostiqués et traités (à tort) plus tardivement que les autres.

La grande majorité des nerfs optiques normaux présentent une excavation physiologique, innée, qui ne ressemblera pas à l’examen clinique à une excavation glaucomateuse. Le diagnostic et l’examen par l’ophtalmologiste est donc capital. En cas de doute, on pourra s’aider d’analyseur du nerf optique (OCT notamment). Toute asymétrie d’excavation entre les deux yeux est suspecte de glaucome, l’évolution du glaucome étant habituellement décalée dans le temps d’un œil à l’autre.

L’excavation papillaire est très évocatrice de neuropathie glaucomateuse, mais d’autres maladies que le glaucome peuvent aussi endommager le nerf optique. 

L’absence de forte tension intraoculaire (lors de la consultation ou dont le patient a connaissance à l’interrogatoire), chez un patient présentant des nerfs optiques excavés, doit faire remettre en cause le diagnostic de glaucome.

De même, l’absence d’excavation du nerf optique alors que le champ visuel est altéré doit orienter vers une autre cause d’atteinte du nerf optique (névrite optique, compression du nerf optique, ou cause neuro-ophtalmologique notamment). 

Le nerf optique ne sera jamais traité « directement ». Le traitement de la neuropathie optique sera celui de la cause responsable de l’atteinte du nerf optique ; dans le cas du glaucome, on traitera la tension oculaire en premier lieu.

Certains nerfs optiques sont difficiles à analyser ou ininterprétables. C’est le cas des myopes forts et des dysversions papillaires. Les papilles sont entourées d’atrophie et se creusent rarement dans la myopie forte. Le cas des dysversions est un piège fréquent, d’autant qu’elles peuvent être associées à des atteintes du champ visuel. 

Des druses de la papille (calcifications) peuvent envahir le volume du nerf optique et ne jamais permettre la constitution d’une excavation.

Analyse du nerf optique : rétinophotos et OCT

Les photos du nerf optique permettent de façon objective une analyse fine de la papille. Elles sont comparables dans le temps et « indémodables ». Aucun logiciel ne sera nécessaire pour comparer des photos successives dans le temps, et une photo de nerf optique sera toujours comparable à une autre photo prise des dizaines d’années après (aucun logiciel ne sera devenu obsolète).

C’est souvent grâce à des photos du nerf optique que sont détectées des hémorragies papillaires, situées sur le bord de la papille, et qui doivent être considérées comme un signe défavorable d’évolution de la maladie.  Les rétinographies doivent être répétées dans le suivi du patient glaucomateux.

On peut également visualiser sur des rétinophotos la perte en fibres optiques dans le glaucome, parfois avant d’en voir les conséquences sur le champ visuel.

Ces dernières années, les analyseurs de nerf optique (GDx, HRT puis maintenant OCT essentiellement) se sont beaucoup développés. Ils permettent une analyse quantitative de plusieurs paramètres sur le disque optique (papille) lui-même, et au niveau des fibres nerveuses rétiniennes. Ces valeurs quantitatives sont importantes dans le suivi des patients glaucomateux (cf chapitre examens complémentaires), mais ne remplacent pas l’analyse et le diagnostic clinique de l’ophtalmologiste. 

Il peut également être réalisé un examen de l’iris pour établir le type de glaucome.